Posteado por: antuche | octubre 20, 2008

Fisiología y patología del mal de altura

El hombre depende del oxígeno para su sobrevivencia, su disminución brusca supone la alteración de los más finos y elementales procesos mentales y corporales; si la interrupción es absoluta, pasados los seis primeros minutos se empiezan a producir lesiones cerebrales irreversibles y la muerte puede sobrevenir en un corto período de tiempo. Para acceder a las cumbres de la tierra los montañistas deben someterse a un lento período de aclimatación. Nadie puede sobrevivir indefinidamente por encima de los 4.800 msnm.

INTRODUCCIÓN


Las montañas se han convertido en el símbolo de lo inalcanzable, que a su vez, plantea el reto de la conquista, el refugio de los dioses y más recientemente un desafío atractivo y obsesionante para el hombre que a través de su fuerza, agilidad, valor y capacidad de sufrimiento, se pone a prueba, en definitiva, a sí mismo. Y en las cimas han sido, precisamente, donde ha encontrado el éxtasis, el dolor, el gozo y las aflicciones de la enfermedad producida por su extenuante esfuerzo y por otro elemento de trascendental importancia que interfiere en su camino, a medida que asciende a cotas más elevadas: La falta de Oxígeno.

El hombre como la mayoría de los mamíferos depende del oxígeno para su sobrevivencia, su disminución brusca supone la alteración de los más finos y elementales procesos mentales y corporales; si la interrupción es absoluta, pasados los seis primeros minutos se empiezan a producir lesiones cerebrales irreversibles y la muerte puede sobrevenir en un corto período de tiempo. Para acceder a las cumbres de la tierra los Montañistas deben someterse a un lento período de aclimatación, a fin de adaptar su organismo a las bajas presiones atmosféricas de oxígeno, si tenemos en cuenta que la ascensión se logra con largas jornadas de esfuerzo y el descenso se logra después de unas cuantas horas.

Nadie puede sobrevivir indefinidamente por encima de los 4.800 msnm (metros sobre el nivel del mar), por disminución del metabolismo con una perdida constante de peso que obligaría a descender a cotas inferiores.

Al igual que los factores meramente corporales, los factores ambientales juegan un papel de primordial importancia:
Factores climáticos


Dentro de los cuales se encuentran el descenso de la temperatura ambiental a medida que se gana altura. La disminución de la humedad relativa y/o absoluta del aire presente en la montaña es capaz de sustraer del cuerpo mucho mas vapor de agua que el aire de las zonas situadas a bajas alturas. La irradiación solar que suele ser de ordinario mucha más intensa que en las llanuras. El viento aumenta también en la altitud pues se encuentra ampliamente influido por el relieve, que se opone en mayor o menor grado a la circulación de las corrientes, siendo este elemento un importante factor de desperdicio calórico y de deshidratación para el organismo.
Condicionantes de la altitud

  • A partir de los 2800 msnm se empieza a notar la disminución de la presión atmosférica.
  • A partir de los 4800 msnm la disminución de la presión parcial de oxígeno es muy notoria. Ya no se encuentran viviendas habitadas permanentemente por el hombre. Empieza entonces una zona de deterioro progresivo donde no es posible la vida del humana de una manera prolongada.

PRIMERAS DESCRIPCIONES DEL MAL DE ALTURAS


La primera descripción del mal de alturas conocida se sitúa en el año 326 a.C. cuando Plutarco expone, en “Vidas Paralelas”, las incidencias de la expedición de Alejandro hacia la india, y cita textualmente “… pero el mayor peligro fue la falta de provisiones y la inestabilidad y ligereza de la atmósfera..” .

Los Chinos 100 años a.C. citan las cordilleras de la zona montañosa de Txi-Pin con los nombres de Montañas del mayor y menor dolor de cabeza, en clara referencia al hecho de que todos los que por allí pasaban padecían dolor de cabeza, vértigos y vómitos, en mayor o menor grado. Hasta llegar a finales del siglo XVI, en que encontramos las primeras descripciones científicas del mal de alturas.

El jesuita José de Acosta describió de manera muy expresiva los padecimientos del mal de altura en un relato considerado como clásico: “… Noté un dolor de cabeza tan terrible que incluso pensé que iba a caerme del caballo estrellándome al suelo… inmediatamente después vinieron tales náuseas y vómitos que creí, en el esfuerzo, que iba a perder incluso el alma…” .

En 1891 Guglielminetti, relata el proceso y fatal desenlace del joven medico Dr. Jacottet que en su afán de permanecer cerca de la cima de Mont Blanc, para estudiar y describir la evolución de su propia enfermedad de altura, de la cual estaba convencido que podría librarse sólo por su fuerza de voluntad .

Barcrof pública más descripciones sobre el mal de altura, consideradas también excelentes; Ravenhill, en 1913, ya apunta la posibilidad de que el mal de altura se presente de dos maneras diferentes, graves y en ocasiones de evolución fatal: una forma cardiaca que cursa con congestión pulmonar, y una forma cerebral con manifestaciones nerviosas. Houston, en 1960, describe con más detalles el edema pulmonar de altura.
ACLIMATACIÓN


La exposición brusca a grandes alturas, como puede ser el traslado en avioneta o helicóptero, o bien la ascensión en globo, desde el nivel del mar a alturas superiores a los 6,000 msnm, en personas no aclimatadas previamente, producirá en pocos minutos una pérdida de conciencia que puede conducir a la muerte si la estancia se prolonga en exceso o bien se continúa ascendiendo. Por lo tanto para poder ascender a cimas superiores de los 3,500-4,000 msnm es necesario someterse al proceso de adaptación biológica a la baja presión de oxígeno en las alturas, o aclimatación. Este proceso se realiza durante el transcurrir de la caminata que va ganando altura de forma gradual, dando tiempo al cuerpo a adaptarse de una manera suave y progresiva. En cambio cuando la aproximación se realiza con brusquedad y rapidez por medios mecánicos o aéreos, el Montañista se ve expuesto a los problemas de altura precisamente por el hecho de no haberse aclimatado convenientemente.

FISIOLOGÍA DEL PROCESO DE LA ACLIMATACIÓN


El primer mecanismo que se pone en marcha es el cardiorrespiratorio, la frecuencia cardiaca y respiratoria aumentan en el intento de suplir con el incremento del volumen y velocidad de circulación, el descenso inicial del oxígeno en la atmósfera y, en consecuencia, en la sangre circulante. La causa básica de este fenómeno es el siguiente:

El aumento de la ventilación pulmonar elimina grandes cantidades de dióxido de carbono reduciendo la presión del dióxido de carbono (PCO2) y aumentando el pH de los líquidos corporales, ambos cambios inhiben el centro respiratorio, en oposición a la estimulación de la hipoxia, sin embargo al cabo de tres a cinco días, esta inhibición desaparece, permitiendo que el centro respiratorio vuelva a responder enérgicamente a los estímulos de los quimiorreceptores originados por la hipoxia; la ventilación aumenta hasta 7 veces. Otra adaptación circulatoria consiste en el aumento, número y tamaño de los capilares de los tejidos, lo que se denomina como aumento de la vascularización

Aumento de los glóbulos rojos (poliglobulia fisiológica) y adaptación endocrina. El porcentaje celular sanguíneo (hematocrito) respecto al plasma, aumenta progresivamente desde el 45% hasta el 65% por termino medio. El glóbulo rojo tiene por misión trasladar el oxígeno alveolar pulmonar hasta la célula a través de la sangre. La disminución del oxígeno disuelto en la sangre estimula la producción de glóbulos rojos en un intento de compensar el desequilibrio. Pero debe tenerse en cuenta que estos mecanismos aumento de la hemoglobina y del volumen sanguíneo son muy lentos y apenas se manifiestan posterior a dos o tres semanas después de la exposición a la altura.

Adaptación celular a la hipoxia (baja concentración de oxígeno en la sangre) a base de cambios enzimáticos, principalmente un aumento de la dotación mitocondrial y del pigmento muscular rico en oxígeno, llamado mioglobina (que es capaz de transportar 100 veces mayor cantidad de oxígeno que los glóbulos rojos). Es probable por tanto, que se pueda utilizar el oxígeno con mayor efectividad que las personas no aclimatadas.

La ascensión a una cima de 3500 m produce ya cambios adaptativos detectables: hiperventilación, alcalosis respiratoria, hipertensión pulmonar, caída del volumen cardiaco en un 25%, aumento del volumen circulatorio cerebral en un 25%, retención de fluidos y aumento de la secreción de eritropoyetina que, a su vez producirá la poliglobulina descrita. Si la ascensión se prolonga y progresa a mayor altura, se puede observar otros fenómenos de interés:

Disminución de la capacidad de trabajo expresada en volumen máximo de oxígeno que a una altura de 5360 msnm se reduce a un 50%. Este hecho es de vital importancia para comprender la disminución del rendimiento físico proporcional a la altura conseguida, aunque se realice con buena aclimatación. Se reducen por lo tanto los límites de trabajo y el Montañista debe ser consciente de este hecho y no continuar el mismo ritmo de ascensión que pudo haber logrado a alturas inferiores.

Proteinuria de altura: con la altura y la hipoxia se puede llegar a provocar un ascenso de seis veces superior a la normal en cifras de proteínas excretadas por la orina, que son detectables por tiras reactivas. Es de aparición precoz y su intensidad esta directamente relacionada con los síntomas del mal de altura, por lo que se puede considerar como uno de los signos de aviso o alarma a tener en cuenta en la vigilancia de la aclimatación del Montañista.
PAUTAS DE ASCENSIÓN


Para una buena aclimatación son aconsejables los siguientes ritmos de progresión hasta los 5000 m, ascender un promedio de 350-400 m como máximo, a partir de los 5000 m, hasta los 6000 m, ascender 250 m por día; por encima de los 6000 msnm ascender un máximo de 150-200 m por día. En caso de aparecer problemas, el descenso a cotas inferiores, el descanso durante 24 a 48 h y la reanudación de la ascensión son de extrema utilidad y en la mayoría de los casos, suelen ser suficientes.
Normas básicas de la aclimatación

  • Ascención lenta
  • Escalar arriba, dormir dos noches consecutivas en el campo inferior.

EL MAL DE ALTURA


El ascenso a cumbres superiores a los 2,800 msnm puede producir en personas sensibles síntomas de inadaptación a la altura, pero en términos generales se considera que es hacia los 3,500 msnm cuando empieza a presentarse la mayor incidencia del mal de altura, o mal de montaña.

Los síntomas más frecuentes son:

El dolor de cabeza es generalmente occipital, bilateral de gran intensidad, aumenta por el movimiento y sacudidas de la cabeza, se acompaña de gran sensibilidad a los ruidos y a la luz y se calma poco con los analgésicos menores. Se considera la manifestación de la hipertensión craneal producida por el edema cerebral incipiente.

El insomnio también es un síntoma de defensa: la carencia de oxígeno, la falta de aclimatación produce un estado de alerta en el montañista que, en caso de dormirse o de provocarse el sueño por ingerir hipnóticos, podría sufrir una perjudicial depresión de su respiración, con la consiguiente resaca y empeoramiento general a la mañana siguiente.

Muchas veces este insomnio tiene una causa fisiológica: los paros cortos e intermitentes de la respiración durante el sueño. este tipo de alteración llamada respiración periódica o de Cheyne-stokes se produce cuando el centro cerebral que controla la respiración sufre una disminución en su sensibilidad, en su estado de alerta, y deja de dirigir la respiración, de impulsar los ciclos respiratorios hasta que no se le estimule de nuevo por una mucho mayor concentración de residuo respiratorio (anhídrido carbónico) de lo que necesita habitualmente.

Por esta razón, se produce un ciclo rítmico de alentamiento respiratorio (paro respiratorio transitorio y corto) 10-20 segundos y reanudación de la respiración con una corta aceleración que llega a ser respiración muy profunda, para volver al nuevo alentamiento y la nueva parada. A partir de los 3,500 m, es relativamente frecuente observar este fenómeno, y es bastante común por encima de los 5,000 m.

Es muy fácil de reconocer, el montañista cuando duerme respira con gran rapidez e intensidad, si se le continua observando se detecta que, a los pocos segundos, su respiración se torna lenta y bruscamente deja de respirar, quedando todo en silencio.

¿Qué representa este hecho? De entrada nos informará de una deficiente aclimatación de quien lo padece, y por otra parte a de saber que si el montañista que presenta la respiración periódica y padece insomnio no deberá nunca administrarle hipnóticos, los cuales pueden potenciar aun más este fenómeno, deprimiendo la respiración.

Otros síntomas más graves:

El mal de altura puede progresar apareciendo nauseas, vómitos de tipo central con intolerancia alimentaria, incoordinación de los movimientos y de la marcha (ataxia), disminución de la producción de la orina (oliguria), cambios psicológicos, indiferencia y perdida de la sensación de peligro, lasitud y/o somnolencia severa, hasta que aparecen síntomas específicos de edema pulmonar y edema cerebral.

Es de gran importancia que el Montañista conozca y sepa reconocer estos síntomas. por ejemplo: el cambio brusco de actitud del compañero que empieza a hacer o decir cosas desprovistas del más elemental sentido de la prudencia o del peligro, su aparente indiferencia hacia lo que le rodea, puede progresar hasta extremos realmente peligrosos para su vida y la de los demás. En esta circunstancia, el Montañista debe ser enérgico y decidido en su actitud, debe descender acompañando al Montañista enfermo a las cotas lo más bajas posibles, esta será su mejor garantía de recuperación.

INCIDENCIA
El mal de alturas afecta aproximadamente al 50% de los Montañistas que llegan o superan los 4,300 msnm.
FACTORES PREDISPONENTES
Los jóvenes y los ancianos son mas susceptibles que las personas adultas. La velocidad de ascensión está directamente relacionada con la aparición del mal de altura.
SIGNOS DE ALARMA DEL MAL DE ALTURAS

  • Aumento de la frecuencia respiratoria en reposo a más de 24 respiraciones por minuto. El cuerpo en su intento de suplir las necesidades de oxígeno aumenta la frecuencia respiratoria.
  • Disminución de la cantidad diaria de orina (oliguria) aunque se mantenga una buena ingesta de líquidos. Los líquidos dentro del cuerpo son retenidos para aumentar el volumen sanguíneo y con ello contrarrestar la mayor concentración de glóbulos rojos.
  • Proteinuria: un test con tiras reactivas repetidamente positivo puede tener gran valor predictivo. La aparición de proteínas en la orina en mayor cantidad de lo normal esta directamente relacionada con el mal de altura y con la disminución de oxígeno disuelto en la sangre (hipoxemia).
  • Aumento de peso: durante la aclimatación, lo normal es que se produzca una perdida progresiva de peso, que puede oscilar entre 2 y 15 kilos, según las alturas conseguidas y el tiempo transcurrido. En estas circunstancias la observación de una moderada y continuada elevación del peso nos informa de una retención de líquidos corporales y, a la vez, de una mayor incidencia del mal de altura en los que lo presentan.
  • Taquicardia de reposo: hay una relación directa entre altura y frecuencia cardiaca de reposo. Un desajuste en exceso o en manifiesto defecto son signos de la inadaptación cardiovascular.

MAL DE MONTAÑA CRÓNICO

Un Montañista que esta expuesto a grandes alturas presentara los siguientes efectos:

  • La masa de glóbulos rojos y el valor del Hematocrito se vuelven excepcionalmente alto;
  • El ventrículo derecho sufre un aumento de tamaño;
  • La presión arterial periférica comienza a caer;
  • Sobreviene una insuficiencia cardiaca congestiva y
  • la muerte puede ser frecuente, a menos que el Montañista descienda a menor altura.

FORMAS GRAVES DEL MAL DE ALTURA

EDEMA CEREBRAL Y EDEMA PULMONAR DE ALTURA


Estas dos formas graves del mal de altura, pueden ir precedidas de síntomas leves del mal (dolor de cabeza insomnio, falta de apetito, aturdimiento leve) o bien aparecer bruscamente en in alpinista previamente sano, a causa de un ascenso de gran desnivel o realizado con gran rapidez.

En realidad, tanto el edema cerebral como el edema pulmonar de altura, mas que dos entidades bien diferenciadas, son dos formas clínicas de presentación de un mismo proceso de inadaptación a la falta de oxígeno del ambiente al cual el Montañista se somete.
EDEMA PULMONAR DE ALTURA


La mayoría de las muertes han sido producidas o favorecidas por el hecho de no haber detectado el caso a tiempo, por no haber descendido una vez instaurado el problema o bien por no haber llevado oxígeno como suplemento de emergencia.

Se cree que es producido de la siguiente manera:

La hipoxia grave hace que las arteriolas pulmonares entren en un potente estado de vasoconstricción, que es mucho mayor en unas regiones que en otras, de modo que se hace fluir una mayor cantidad de sangre a través de un número cada vez menor de vasos sanguíneos pulmonares, que aun no han entrado en constricción. Como resultado, la presión capilar en esa parte de los pulmones se hace particularmente elevada y sobreviene el edema local. A continuación la extensión del proceso hace que cada vez sean mas las áreas de los pulmones que sufren disfunción grave e incluso, a veces, mortal. Sin embargo, al hacer que el Montañista respire oxígeno se invertirá el proceso en el plazo de unas pocas horas.

Clínicamente, el edema pulmonar se presenta con un clásico cuadro de ahogo, dolor torácico, dolor de cabeza, tos seca con esporádica expectoración sanguinolenta, nauseas, y fiebre en algunos casos superior a los 38º C. La piel puede adquirir una coloración azulada (cianosis) y la conciencia aunque bien conservada puede mostrar un cierto grado de indiferencia en la conducta.
Tratamiento


La primera norma que debe aplicarse ante cualquier problema derivado de la altura, es el Descenso, a cotas inferiores. Es la mas importante y eficaz de las medidas a tomar. La segunda medida es administrar Oxígeno a través de mascarilla, a una cantidad de 3 a 5 litros por minuto y a una concentración no inferior al 40%. La mayoría de las veces, la practica de estas dos elementales medidas es mas que suficiente para solucionar gran parte de los casos. De no resolverse o apreciarse mejoría con estas medidas, o cuando el descenso deba aplazarse durante unas horas por motivos de fuerza mayor, la persona que acompaña al Montañista que presenta tal gravedad, no deberá utilizar medidas de uso estrictamente reservado al personal medico por ser su mala o incorrecta utilización, potencialmente peligrosas, e incluso mortales.
EDEMA CEREBRAL DE ALTURA


Esta es la forma de presentación mas grave y rápida del mal de altura. Debido a su especial situación anatómica, el cerebro se encuentra protegido y a la vez rígidamente situado en el interior de la caja craneal.

El edema cerebral agudo parece ser el resultado de la vasodilatación local de los vasos sanguíneos cerebrales a causa de la hipoxia. La dilatación de las arteriolas aumenta la presión capilar, y a su vez produce fuga de liquido hacia los tejidos cerebrales. A continuación, el edema cerebral puede producir desorientación grave y otros efectos relacionados con la disyunción cerebral.

Cualquier aumento del volumen del cerebro debido al edema, se ve conflictivamente limitado por la rigidez craneal, lo cual provoca síntomas neurológicos con mucha mayor rapidez y gravedad que el proceso pulmonar anteriormente descrito. El Montañista afectado, rápidamente puede llegar al coma y debe preverse la administración de oxígeno y el descenso a cotas inferiores, así como el de tomar medidas de tipo medico cuanto antes.

Fuente: Revista Montañismo y exploración

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